Etiología, presentación clínica, estudios diagnósticos complementarios y las opciones de tratamiento.

RESUMEN: 

La coccigodinia es una afección incapacitante caracterizada por dolor en la región del cóccix de la columna vertebral. 

La primera descripción de la enfermedad data de 1859. Desde entonces, varios investigadores han propuesto una serie de teorías para explicar la patogenia de la enfermedad. A pesar de que se identificó como una enfermedad ya en el siglo XVIII, hasta la fecha persisten varias incertidumbres con respecto al origen del dolor, los factores predisponentes y los resultados del tratamiento de una amplia gama de opciones de tratamiento. 

Las opciones de tratamiento para la coccigodinia incluyen adaptación ergonómica, terapia manual, inyecciones (infiltraciones y/o bloqueos) y cirugía. 

Este artículo presenta varios aspectos de la enfermedad, incluida la anatomía, la presentación clínica, las características radiológicas y las opciones de manejo de la enfermedad.

Palabras clave: Coccigodinia, Coccigectomía, Técnica quirúrgica, Bloqueo neural, Complicaciones

Definición

La coccigodinia es una afección incapacitante caracterizada por dolor en la región del cóccix de la columna vertebral. El término fue utilizado por primera vez por Simpson en 1859.

La palabra coccigodinia se deriva etimológicamente de dos palabras griegas ‘coxis’ y ‘dynia’, donde ‘coxis’ significa el parecido con el pico del pájaro cuco y ‘dynia’ es un sufijo de uso común para el dolor. 

A pesar de haber sido identificada como una enfermedad ya en el siglo XVIII, persisten varias incertidumbres con respecto al origen del dolor, los factores predisponentes y los resultados del tratamiento de una amplia gama de opciones de tratamiento hasta la fecha.

BASES ANATÓMICAS

El cóccix es el hueso triangular terminal de la columna vertebral compuesto de tres a cinco segmentos con espacios discales variables. El segmento más craneal del cóccix se articula con el sacro. Los espacios del disco intercoccígeo, aunque generalmente fusionados (excepto la primera articulación intercoccígea que generalmente está segmentada), también se ha informado que contienen discos intactos, discos con hendiduras o cambios fibroadiposos o incluso reemplazados por articulaciones sinoviales. Por lo tanto, junto con la movilidad patológica de la articulación sacrococcígea, también se puede observar en las articulaciones intercoccígeas. 

La superficie anterior se caracteriza por tres o cuatro surcos de fusión que sirven de inserción para el músculo elevador del ano y los ligamentos sacro-coccígeos. 

La superficie posterior del segmento más proximal está marcada por cuernos coccígeos que se articulan con los cuernos sacros formando los agujeros sacros posteriores para proporcionar una vía de salida para la división posterior del quinto nervio sacro. 

El agujero sacro anterior está formado por los dos procesos laterales de la vértebra más sacra caudal y la vértebra más coccígea craneal. La superficie lateral del cóccix proporciona unión a los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos y a las fibras del músculo glúteo mayor.

Etiología

TRAUMA

La etiología más común de la coccigodinia es un trauma externo o interno. 

El cóccix funciona como la tercera pata del trípode junto con las tuberosidades isquiáticas para brindar apoyo mientras se está sentado. 

Sin embargo, esta ubicación peculiar lo predispone a lesionarse en el contexto de un trauma externo, como una caída hacia atrás que provoque una lesión en el cóccix. 

Se ha encontrado que el antecedente de traumatismo directo está presente en 50 a 65% de los pacientes con coccigodinia, como se informa en la literatura.

Dependiendo de la gravedad del trauma, la lesión puede incluir un distensión de los músculos del piso pélvico, una contusión leve o una fisura en el segmento coccígeo caudal o una fractura-luxación severa del complejo sacrococcígeo. 

Otras fuentes menos obvias de trauma externo pueden incluir estar sentado durante mucho tiempo en superficies duras, como sillas de madera con cojines inadecuados. En 1950, Schapiro se refirió a la enfermedad como «enfermedad de la televisión», lo que significa un papel importante de la adaptación postural como factor predisponente para la coccigodinia. 

Además del trauma externo, el trauma interno experimentado durante un parto difícil o instrumentado también puede provocar coccigodinia, como así también ciertas prácticas sexuales.

OBESIDAD Y GÉNERO FEMENINO

Se sabe que tanto la obesidad como el sexo femenino son factores predisponentes para la coccigodinia. 

Se encontró que un IMC de más de 27,4 en mujeres y 29,4 en hombres es un factor de riesgo para la coccigodinia traumática y no traumática.

La base biomecánica de una mayor incidencia de coccigodinia en asociación con la obesidad se ha atribuido a la rotación pélvica sagital restringida en personas obesas mientras están sentadas, lo que produce protrusión, retroversión y presión excesiva sobre la punta del cóccix. Además, el aumento de la presión intrapélvica al sentarse puede provocar una subluxación posterior de la punta sobresaliente del cóccix (Figura 1). Se descubrió que las mujeres, debido a la laxitud ligamentosa inherente, la morfología coccígea susceptible y el parto, eran cinco veces más propensas a desarrollar coccigodinia que los hombres.

Figura 1

Radiografías de pie (izquierda) y sentado (derecha) que muestran la subluxación posterior en la articulación sacrococcígea en un paciente obeso.

MORFOLOGÍA COCCÍGEA

La morfología coccígea normal es muy variable. Postacchinni y Massobrio clasificaron inicialmente las variantes morfológicas en cuatro tipos a los que Nathan et al. agregaron dos tipos más. (Figura 2 y Fig. 3).

• Tipo I: curvatura ventral suave con vértice puntiagudo en dirección caudal del cóccix. Se encuentra en más del 50% de la población.
• Tipo II: curvatura ventral más prominente con el ápice apuntando anteriormente. Se encuentra en 8 a 32% de la población.
• Tipo III: Angulación anterior aguda sin subluxación. Se encuentra en 4 a 16% de la población.
• Tipo IV: subluxación en la articulación sacro-coccígea o intercoccígea. Se encuentra en 1 a 9% de la población.
• Tipo V: retrovertido con ápice angulado posteriormente. Se encuentra en 1 a 11% de la población.
• Tipo VI: coxis escoliótico o lateralmente subluxado. Se encuentra en 1 a 6% de la población. 

Figura 2

Representación esquemática de seis variantes morfológicas del cóccix como se describe en la literatura.

Fig. 3

Representación radiográfica de seis variantes morfológicas del cóccix descritas en la literatura.

Se encontró que los tipos III a VI tenían una incidencia significativamente mayor en pacientes con coccigodinia, mientras que se encontró que el tipo II tenía una incidencia algo más alta en pacientes con coccigodinia. 

El tipo I tuvo una incidencia menor en pacientes con coccigodinia en comparación con sujetos normales. Se encontró que la presencia de una espícula posterior estaba presente en el 14 % de los pacientes con coccigodinia y se sabe que es un factor importante en la causa de la bursitis adventicia crónica debido a la irritación de los tejidos blandos, especialmente en el cóccix tipo V (Figura 4).

Figura 4

Un cóccix tipo 1 con una espícula posterior (flecha azul).

HIPERLAXITUD COCCÍGEA

Varios investigadores han planteado la hipótesis de que la coccigodinia es una condición dinámica en lugar de estática. Se ha encontrado que la traslación coccígea anormal o el movimiento angular están presentes en el 69% de los pacientes que presentan coccigodinia como se ve en radiografías dinámicas de pie y sentado. Maigne et al. ha clasificado la movilidad coccígea en cuatro tipos :

1. Luxación: subluxación posterior del segmento móvil del cóccix al asumir la postura sentada. Más comúnmente asociado con personas obesas como resultado del aumento de la presión intrapélvica.
2. Hipermovilidad: presión axial directa del asiento que conduce a una flexión coccígea de más de 25°. Causa más común de dolor en individuos delgados individualmente o en asociación con una espícula.
3. Inmóvil: Menos de 5° de flexión coccígea al sentarse. Puede conducir a coccigodinia en forma aislada o con una espícula posterior
4. Normal: movilidad coccígea de 5 a 25° en radiografía dinámica.

DOLOR DISCOGÉNICO

Se sabe que las articulaciones intercoccígeas contienen una serie de variantes de disco intervertebral como se mencionó anteriormente. Los cambios degenerativos en estos discos o sus variantes se han incriminado como causa de dolor en el 41% de las coccigodinias idiopáticas y en el 44% de las traumáticas. 

En un estudio histológico que comprendió piezas coccígeas de pacientes sometidos a coccigectomía, se encontró que cinco tenían cambios degenerativos en el disco y dos tenían cambios degenerativos en el cartílago articular. Maigne et al. en sus experimentos con discografía provocativa reportó un resultado positivo en 15 de 21 pacientes con coccigodinia. 

CAUSAS RARAS

Varios investigadores han informado otras causas raras de coccigodinia, como la tuberculosis, tumores como el cordoma, el osteoma osteoide (Figura 5), carcinoma tricoblástico o tumores de células notocordales y algunos informes de casos también han informado de depósitos excesivos de sales de calcio en las articulaciones intercoccígeas o sacrococcígeas como causa de coccigodinia. Aunque todas estas causas son extremadamente raras, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de dicho diagnóstico.

Figura 5  Lesión de osteoma osteoide en el último segmento coccígeo, una causa rara de coccigodinia.

ASOCIACIÓN CON NEUROSIS

Varios investigadores han sugerido un origen neurótico del dolor en pacientes con coccigodinia. La asociación entre coccigodinia y neurosis fue señalada por primera vez por Bremmer. Posteriormente, en 1959, Smith describió una cohorte separada de pacientes de coccigodinia con trastornos neuróticos y psicógenos asociados, como histeria y trastorno obsesivo-compulsivo. Aun así, con conocimiento, cualquier paciente con coccigodinia debe ser evaluado a fondo para determinar la causa subyacente, y las causas neuróticas solo deben ser un diagnóstico de exclusión.

Presentación clínica

La descripción clínica de la enfermedad fue dada por primera vez por Thiele y se mantiene vigente hasta la fecha. Los pacientes generalmente experimentan un dolor punzante agudo o, a veces, un tipo de dolor punzante en los segmentos inferiores del sacro o del cóccix, especialmente cuando están sentados en superficies planas y duras. La intensidad del dolor puede variar desde un dolor leve y ocasional hasta un dolor insoportable lo suficientemente grave como para afectar negativamente las actividades de la vida diaria. El período premenstrual en las mujeres a menudo se asocia con la exageración de los síntomas. Las actividades que conducen a un aumento de la tensión en el músculo elevador del ano, como la defecación y las relaciones sexuales, también pueden provocar una exageración de los síntomas en dichos pacientes.

CARACTERÍSTICAS RADIOGÓLICAS

Se ha descubierto que las imágenes estáticas, incluidas las radiografías, la TC y la RM, no son concluyentes en la mayoría de los pacientes con coccigodinia.  Sin embargo, las radiografías lateral y AP constituyen una importante investigación primaria para descartar infecciones, tumores o morfología coccígea predisponente como coxis retrovertido, espícula ósea, escoliosis coccígea o subluxación (Figura 6). En casos de trauma, donde las radiografías sugieren una fractura o dislocación, se recomienda una tomografía computarizada para el diagnóstico definitivo.

Figura 6

Radiografías anteroposterior y lateral con doble subluxación postraumática en articulaciones sacro-coccígeas e intercoccígeas.

En pacientes con imágenes estáticas normales con radiografías y tomografías computarizadas, se pueden realizar imágenes dinámicas para descartar una movilidad coccígea anormal. 

La movilidad angular de más de 25° o menos de 5° se ha descrito como anormal y puede impulsar el dolor en la coccigodinia. En la literatura se han descrito varios métodos para diagnosticar la movilidad angular, aunque sin validación. Las radiografías dinámicas se realizan de pie y sentado en el punto de máximo dolor durante la extensión mientras se está sentado. Maigne describió la medición de la movilidad angular superponiendo las radiografías dinámicas y dibujando una línea que une el centro del último segmento móvil con la punta del cóccix y midiendo la diferencia entre los dos ángulos en las radiografías superpuestas (Figura 7). Suk y Kim han descrito el ángulo intercoccígeo como el ángulo entre dos líneas dibujadas paralelas y que dividen en dos el primer y el último segmento del cóccix. Esta técnica puede extrapolarse aún más para medir la movilidad angular; sin embargo, dicha técnica no ha sido descrita para la imagen dinámica hasta la fecha. La movilidad coccígea también se puede evaluar comparando radiografías laterales en bipedestación con películas de RM en decúbito supino.(Figura 8). Sin embargo, debido a la falta de técnicas validadas para la medición de la movilidad angular, la imagen dinámica no está muy popularizada como modalidad de imagen en estos pacientes y, aunque se recomienda, no está estandarizada.

Figura 7

Diagrama esquemático que representa la medición de la movilidad coccígea.

Figura 8

Evaluación de la movilidad coccígea usando una radiografía de pie (izquierda) y una resonancia magnética en decúbito supino (derecha).

La resonancia magnética es útil para identificar áreas de alteración de la señal en y alrededor del cóccix para identificar el sitio de origen del dolor. Las áreas de hiperintensidad T2 con señales T1 de bajas a intermedias que sugieren cambios Modic tipo 1 se encuentran comúnmente en pacientes con coccigodinia crónica, más aún en pacientes con subluxación e hiperlaxitud. 

Balaín et al. demostraron cambios degenerativos en muestras histológicas de pacientes sometidos a coccigectomía con alteraciones de la señal en imágenes de resonancia magnética. Además, la resonancia magnética también puede diagnosticar irritación crónica y bursitis como edema en la punta del cóccix o tejido blando en la parte posterior. Grassi et al. analizó el movimiento coccígeo durante la defecación utilizando resonancia magnética dinámica e informó un movimiento normal significativamente más alto que el informado por Maigne, lo que sugiere un mayor rango de movimiento normal del cóccix durante la defecación que durante la posición sentada.

Tratamiento

En la literatura se ha descrito una amplia variedad de opciones de tratamiento para el manejo de la coccigodinia. Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar de la siguiente manera:

• 1.) Adaptación ergonómica: almohadas en forma de donut o de anillo, entrenamiento de postura, vendaje de glúteos y medidas para ablandar las heces.
• 2.) Terapia manual o física: manipulación del cóccix y masaje del elevador del ano (músculos del piso pélvico).
• 3.) Inyecciones y bloqueo nervioso: inyecciones de esteroides o anestésicos, proloterapia y bloqueo del ganglio impar.
• 4.) Cirugía – coccigeoplastia o coccigectomía parcial o completa.

La terapia conservadora tiene éxito en el 90% de los pacientes que sufren de coccigodinia. Hay un 10% que es refractaria y es rebelde al tratamiento.

Las adaptaciones ergonómicas descritas anteriormente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son las primeras modalidades que se emplearán para el manejo. Sin embargo, la evidencia que respalda su uso es escasa. La terapia manual es comúnmente realizada por fisioterapeutas especializados en piso pélvico y se informa que tiene una buena tasa de éxito. 

La terapia manual se compone de dos componentes básicos: masaje y manipulación. El masaje adicional se puede realizar externamente sobre la región pericoccígea o internamente por vía rectal. 

Thiele describió la patogenia de la generación de dolor en la coccigodinia y describió un papel fundamental del espasmo del elevador del ano. El espasmo del coccígeo agrava aún más el dolor y la degeneración de la articulación sacro-coccígea, lo que a su vez provoca más espasmo. Por lo tanto, masajear las fibras largas del elevador del ano juega un papel en el alivio de los espasmos musculares y rompe el círculo vicioso del dolor. 

Sin embargo, Maigne describió un subgrupo diferente de pacientes con movilidad anormal del cóccix donde el espasmo no era significativo y, por lo tanto, la terapia de masaje mostró resultados deficientes. Recomendó la manipulación coccígea en estos pacientes. 

Mennell describió la técnica de manipulación con el dedo dentro del recto y el pulgar fuera para agarrar el cóccix. Además, la extensión coxígea debe mantenerse después de la manipulación durante unos minutos aplicando presión hacia atrás sobre el cóccix y la parte inferior del sacro con el dedo índice y contrapresión sobre el sacro con la mano opuesta. 

Para los casos refractarios al tratamiento conservador, las inyecciones de esteroides y anestésicos constituyen la segunda línea de manejo. Varios investigadores han empleado inyecciones con resultados exitosos. Las inyecciones pueden ser útiles como tratamiento y como modalidad de diagnóstico para predecir los resultados después de la coccigectomía. Sin embargo, el sitio de inyección es controvertido y carece de literatura de calidad razonable para llegar a una conclusión. 

Sin embargo, las articulaciones sacro-coccígeas e intercoccígeas, el punto sensible y el ganglio impar son los sitios de inyección más comunes citados en la literatura. 

Se ha demostrado que el bloqueo del ganglio impar guiado por TC tiene una tasa de éxito del 75 % a los 6 meses de seguimiento.Algunos investigadores también han recomendado la terapia ablativa en casos recurrentes. 

Además, la neuromodulación y la estimulación de la médula espinal en la región del cono desde L2-S2 también han demostrado tener éxito en el dolor perineal intenso y persistente. La proloterapia con dextrosa también se ha informado como una modalidad de tratamiento eficaz para la coccigodinia recurrente. Khan et al. informaron un resultado exitoso en 30 de 37 pacientes con coccigodinia recalcitrante sometidos a proloterapia con dextrosa con una inyección de dextrosa al 25 %. 

El fracaso de todos los métodos conservadores e inyecciones es una indicación para la extirpación quirúrgica del cóccix, también conocida como coccigectomía. Varias series de casos han informado de buenos a excelentes resultados después de la coccigectomía. Sin embargo, las dificultades técnicas y las altas posibilidades de infección debido a la ubicación de la incisión cerca del canal anal hacen que la cirugía y la atención de seguimiento sean un desafío.

La coccigectomía se realiza comúnmente a través de una incisión en la línea media posterior, como lo describió Key en 1937. Una modificación reciente descrita por Kulkarni et al. agrega una plastia en Z a la incisión para reducir la tensión y las fuerzas centrífugas que actúan sobre la incisión y, por lo tanto, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con la herida. La disección continúa con una discectomía sacro-coccígea desde la dirección craneal a la caudal como lo describe Key para evitar una lesión en el recto, especialmente en el cóccix antevertido; sin embargo, algunos cirujanos han descrito primero la liberación del ligamento anococcígeo seguida de la elevación del extremo distal del cóccix. La amputación se puede realizar en la unión sacro-coccígea o ligeramente proximal a ella. La unión sacro-coccígea se puede identificar por la articulación cornuada posterior. La disección subperióstica anterior es extremadamente crucial para prevenir lesiones en el recto seguidas de bloqueo y extirpación del cóccix. La hemostasia y un cierre de doble capa son extremadamente cruciales para reducir las posibilidades de infección. Finalmente, se debe aplicar un vendaje acolchado bien separado y sellado de la región anal para evitar la contaminación.Los autores recomiendan una incisión curvilínea de 3 cm con el cóccix en el centro identificado usando un intensificador de imágenes. El propósito de una incisión curvilínea es descargar la línea de sutura y prevenir complicaciones relacionadas con la herida. Después de la palpación manual, el cóccix se esqueletiza con la ayuda de cauterio monopolar y bipolar y elevadores de periostio. Se identifica y osteotomiza el sacro-coccígeo o último segmento móvil. Además, la disección continúa en dirección craneal a caudal con el objetivo de extraer el cóccix resecado.en bloque. Se da especial énfasis a la disección en la cara ventral del cóccix. Los autores recomiendan el uso de elevadores de periostio en lugar de cauterización para evitar lesiones en el recto y otras estructuras pélvicas vitales.

La tasa de complicaciones después de la coccigectomía varía de 0 a 50%. 

Las complicaciones comunes después de la coccigectomía incluyen infección y complicaciones relacionadas con la herida, incluida la dehiscencia de la herida y el retraso en la cicatrización. Doursounian et al. en su estudio comparativo demostraron la disminución de la tasa de infección al 0% con el uso de adhesivo cutáneo, 2 antibióticos profilácticos durante 48 h, enema rectal preoperatorio y cierre de la incisión en 2 planos frente a una tasa de infección del 1,5% con el uso de adhesivo para la piel solo. Otras complicaciones más raras incluyen la escisión incompleta del cóccix y lesiones rectales.

Resultado funcional

El tratamiento conservador con modificaciones del estilo de vida y los AINE constituyen el pilar del tratamiento de la coccigodinia. Wray et al. en su artículo informaron un 60 % de alivio con inyecciones, un 85 % con manipulación y masajes y un 90 % de mejora después de la coccigectomía. Resultados similares fueron reportados por Perkins et al. y Ramsey et al. Informaron una mejora del 75 % y el 78 % con la manipulación y la inyección y una mejora del 92 % y el 87 %, respectivamente. La mejoría general de los síntomas después de la coccigectomía varía del 85 al 100 % en la literatura. 

Conclusión

Los pacientes con coccigodinia sufren mucho estigma debido a la ignorancia de la etiología subyacente y la asociación de síntomas neuróticos en algunos pacientes. Una búsqueda minuciosa de la etiología subyacente es primordial para obtener resultados óptimos. El manejo de la coccigodinia debe llevarse a cabo con un enfoque gradual con una invasividad creciente. Finalmente, para los casos resistentes y recalcitrantes, la coccigectomía ha mostrado excelentes resultados a mediano y largo plazo.

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